问题 | 得分 | ||||
| 您是否有过胃部反酸感觉？ | 从不 0分 | 1-2次／每月 4分 | 1-2次／每周 8分 | 3-5次／每周 12分 | 6次以上／每周 16分 |
| 您是否有过上腹部疼痛或感到上腹部不适？ | 从不 0分 | 1-2次／每月 2分 | 1-2次／每周 4分 | 3-5次／每周 6分 | 6次以上／每周 8分 |
| 您有无腹胀现象？ | 无 0分 | 1-2次／每月 2分 | 1-2次／每周 4分 | 3-5次／每周 6分 | 6次以上／每周 8分 |
| 您是否经常感到心窝部有烧灼不适的感觉？ | 无 0分 | 1-2次／每月 4分 | 1-2次／每周 8分 | 3-5次／每周 12分 | 6次以上／每周 16分 |
| 是否有咽喉炎，每年发作频率？ | 从不 0分 | 偶尔 2分 | 经常 4分 | 长期 6分 | |
| 您的慢性咳嗽经药物治疗后是否有所缓解？ | 较好 0分 | 尚可 2分 | 一般 4分 | 差 6分 | |
| 您有胃部气体不顺而后返升的现象吗？ | 无 0分 | 1-2次／每月 2分 | 1-2次／每周 4分 | 3-5次／每周6分 | 6次以上／每周8分 |
| 您是否抽烟？ | 从不0分 | 偶尔 2分 | 经常 4分 | 长期 6分 | |
| 您是否饮酒？ | 从不0分 | 偶尔 2分 | 经常 4分 | 长期 6分 | |
| 您是否经常三餐不规律？ | 非常规律 0分 | 比较规律 2分 | 不太规律 4分 | 通常不规律6分 | |
| 胃部感到不适时，您会怎么做？ | 根据医生建议 0分 | 比较注意良好护胃习惯 2分 | 严重了再吃药 4分 | 随便吃药或不管它，习惯了6分 | |
| 您是否定期进行健康体检？ | 1次／1年 0分 | 1次／2年 2分 | 1次／3年 4分 | 1次／3年以上6分 | |
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